Zum Beweiswert des Aufklärungsformulars

Beweiswert eines Aufklärungsformulars

Urteil des OLG München vom 30.09.2004 – 1 U 3940/03 -

Sachverhalt:
In einem erst jetzt veröffentlichten Urteil kommt das Oberlandesgerichts München zu dem bemerkenswerten Ergebnis, dass ein nicht ausgefülltes und nicht unterschriebenes Aufklärungsformular in der Krankenakte ein Indiz gegen die Durchführung eines Aufklärungsgespräches darstelle. Auch der Bundesgerichtshof hat das Urteil des Oberlandesgerichts zwischenzeitlich bestätigt.

In dem vom Oberlandesgericht zu entscheidenden Fall ging es um Schadensersatzansprüche einer Patientin, die sich bereits im Jahre 1984 einer extrakorporalen Stoßwellen-Lithotripsie (ESWL) unterzogen hatte. Bei diesem Therapieverfahren, welches im Jahre 1984 noch nicht verbreitet war, werden Nierensteine berührungsfrei durch ausgesandte, gebündelte Stoßwellen zertrümmert. In den Krankenunterlagen befand sich ein weder ausgefülltes noch unterschriebenes Formular einer „Einverständniserklärung“ über eine „berührungsfreie Stoßwellensteinzertrümmerung“, in dem auf typische Gefahren wie Harnwegsinfektion, Blutung, Verletzung benachbarter Organe etc. hingewiesen wurde. Nach Durchführung der ESWL bildete sich bei der Klägerin ein Hämatom an der linken Niere, welches im Rahmen einer weiteren Operation sechs Monate später ausgeräumt werden musste. Unstrittig war das Hämatom als Folge der ESWL entstanden. Die Patientin machte wegen der erforderlich gewordenen Revisionsoperation Schadensersatzansprüche geltend und führte im Übrigen aus, dass Sie sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung auch gegen die Durchführung der ESWL entschieden hätte.

Gründe:
In dem von der Patientin initiierten Schadensersatzprozesses gegen die beteiligten Ärzte stellten die Richter des Oberlandesgerichts München nun darauf ab, dass die notwendige Aufklärung der Patientin vor Durchführung der ESWL nicht ausreichend von den verantwortlichen Ärzten nachgewiesen worden sei. Insbesondere könnte die Aufklärung über die Risiken der ESWL nicht mit Hinweis auf das in den Krankenunterlagen befindliche Aufklärungsformular geführt werden, da dieses weder ausgefüllt noch unterschrieben war. Nach Auffassung der Richter bilde gerade die fehlende Ausfüllung des Formulars ein deutliches Indiz dafür, dass es im konkreten Fall auch nicht verwendet worden sei. Existiere ein derartiges, auf den spezifischen Eingriff zugeschnittenes Aufklärungsformular, spreche im Regelfall die Wahrscheinlichkeit dafür, dass der aufklärende Arzt es beim Aufklärungsgespräch auch tatsächlich verwende. Damit bestehe die ernsthafte Möglichkeit, dass die von den verantwortlichen Ärzten geschilderte standardisierte umfassende Aufklärung im konkreten Fall versehentlich unterblieben sei.

Mit seinen Ausführungen gibt das Oberlandesgericht München dem Aufklärungsformular im Rahmen des Nachweises der stattgehabten Aufklärung erst dann einen konkreten Beweiswert, wenn erkennbar wird, dass das Aufklärungsformular auch tatsächlich im konkreten Einzelfall zur Anwendung gekommen ist. Dies könne insbesondere dadurch geschehen, dass durch handschriftliche individuelle Zusätze im Aufklärungsformular und nicht zuletzt insbesondere auch durch die Unterzeichnung des Aufklärungsformulars erkennbar werde, dass die notwendige Aufklärung tatsächlich stattgefunden habe.

Ergänzende Bemerkungen:
Ungeachtet dessen, dass im vorliegenden Einzelfall der Bundesgerichtshof die Entscheidung des Oberlandesgerichts München vom 30.09.2004 bestätigt hat, wirft das Urteil des Oberlandesgerichts in Bezug auf den Beweiswert des Aufklärungsformulars doch nachfolgende rechtliche Bedenken auf:

Unbestritten zählt die ärztliche Aufklärung über diagnostische und therapeutische Maßnahmen zu den Kardinalpflichten des Arztes. Dies wird auch durch die Aufnahme der Aufklärungspflicht in den Pflichtenkatalog der ärztlichen Berufsordnung deutlich. Auch wenn das ärztliche Handeln stets auf die Behebung bzw. Linderung der Beschwerden der Patienten und einen entsprechenden Heileingriff ausgerichtet ist, so sind diagnostische und therapeutische Eingriffe nach wie vor tatbestandlich als Körperverletzung einzuordnen, die nur dadurch gerechtfertigt werden, dass der Patient in den vorgesehenen Eingriff einwilligt. Seine Einwilligung ist allerdings nur dann rechtmäßig, wenn er weiß, worin er einwilligen soll. Hierzu ist eine umfassende, zeitlich und inhaltlich angemessene Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen erforderlich. Gleichzeitig wird durch die ärztliche Information die vom Bundesverfassungsgericht stets betonte Patientenautonomie und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gewährleistet.

Anerkanntermaßen bedürfen aber weder die Einwilligung zum vorgesehenen Eingriff noch die Aufklärung selbst der Schriftform. Abgesehen von Spezialregelungen, wie z.B. im Arzneimittelgesetz oder im Transplantationsgesetz, entspricht die mündliche Information im Gespräch dem originären Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. Die Rechtsprechung hebt daher stets hervor, dass Aufklärungsformulare und andere schriftliche Hinweise die erforderliche Aufklärung im mündlichen Gespräch zwischen Arzt und Patient immer nur vorbereiten und unterstützen, nie jedoch ersetzen können.

Der weit verbreitete Gebrauch von Aufklärungsformularen dient daher hauptsächlich der Beweisführung des Arztes und der Kliniken. Er unterstützt zudem den aufklärenden Arzt im Rahmen des persönlichen Gesprächs mit dem Patienten und dient dem Patienten bei rechtzeitiger Aushändigung des Aufklärungsformulars dazu, sich in Ruhe und reflektierend mit den Risiken, Folgen und Alternativen des vorgesehenen diagnostischen oder therapeutischen Eingriffes auseinanderzusetzen. Auch in der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist daher die Verwendung von Aufklärungsformularen mittlerweile anerkannt. In einer grundlegenden Entscheidung bereits aus dem Jahre 1985 führt der Bundesgerichtshof hierzu unter anderem aus:

„Schriftliche Aufzeichnungen im Krankenblatt über die Durchführung des Aufklärungsgesprächs und seinen wesentlichen Inhalt sind nützlich und dringend zu empfehlen. Ihr Fehlen darf aber nicht dazu führen, dass der Arzt regelmäßig beweisfällig für die behauptete Aufklärung bleibt. Ein Rückzug des Arztes auf Formulare und Merkblätter, die er vom Patienten hat unterzeichnen lassen, kann andererseits nicht ausreichen und könnte zudem zu Wesen und Sinn der Patientenaufklärung geradezu in Widerspruch geraten. Allein entscheidend bleiben muss das vertrauensvolle Gespräch zwischen Arzt und Patient. Es sollte möglichst von jedem bürokratischen Formalismus, zu dem auch das Beharren auf einer Unterschrift des Patienten gehören kann, frei bleiben. Deshalb muss auch der Arzt, der keine Formulare benutzt und für den konkreten Einzelfall keine Zeugen zur Verfügung hat, eine faire und reale Chance haben, den ihm obliegenden Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgesprächs zu führen“.

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofs macht deutlich, dass das jetzt ergangene Urteil des Oberlandesgerichts München nicht frei von Zweifeln ist. Im vorliegenden Einzelfall mögen besondere Umstände den Ausschlag dazu gegeben haben, dass das nicht ausgefüllte und nicht unterschriebene Aufklärungsformular für die Richter eher die Annahme rechtfertigte, dass keine Aufklärung durchgeführt wurde. Generell wird man diese Aussage jedoch nicht gelten lassen können, da auch ohne die Verwendung von Aufklärungsformularen dem Arzt die Möglichkeit verbleiben muss, eine durchgeführte Aufklärung auf andere Weise nachzuweisen. Liegt nämlich kein Aufklärungsformular und keine schriftliche Einwilligung des Patienten vor, wie vielfach auch im Rahmen ambulanter einfacher Behandlungsmaßnahmen, genügt es, die notwendige Aufklärung vor Behandlungsbeginn etwa durch Zeugenbeweis (Arzthelferinnen) nachzuweisen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kann bei einfach gelagerten Behandlungsfällen die notwendige und durchgeführte Aufklärung auch dadurch nachgewiesen werden, dass dargelegt wird, dass der verantwortliche Arzt in ähnlich gelagerten Fällen eine Aufklärung immer so durchführt. Dieser sog. „immer-so“ Beweis kann bei einfach gelagerten Fällen die spezifische schriftliche Dokumentation der durchgeführten Aufklärung ersetzen.

Praxistipp:
Das Urteil des Oberlandesgerichts München macht deutlich, wie wichtig es im Einzelfall ist, die notwendige Aufklärung der Patienten im Detail nachzuweisen. Bei der Verwendung von Aufklärungsformularen sollte stets Wert darauf gelegt werden, diese durch handschriftliche Ergänzungen und insbesondere durch die Unterschrift des Patienten und des aufklärenden Arztes zu individualisieren. Liegt ein derart individualisiertes Aufklärungsformular in den Krankenakten, wird die im Einzelfall erforderliche Aufklärung im Prozess ohne Zweifel auf einfache Weise nachgewiesen werden können, so dass der Arzt nicht beweisfällig bleibt. Auf der anderen Seite darf die Verwendung von individualisierten Aufklärungsformularen nicht dazu führen, dass das persönliche vertrauensvolle Gespräch über die vorgesehenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zwischen Arzt und Patient unterbleibt oder im hektischen Klinikalltag zu einem Austausch von Aufklärungsformularen degeneriert. Das Selbstbestimmungsrecht der Patienten, welches nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts soweit geht, dass der Patient auch gegen den ärztlichen Rat eine nahe liegende Operation nicht durchführen lassen möchte, muss von den behandelnden Ärzten berücksichtigt werden. Dies setzt voraus, dass die Patienten umfänglich über ihren Gesundheitszustand und notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Möglichkeiten und Risiken informiert werden.

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Das fachärztliche Beschränkungsgebot
Stationäre Durchführung der Adenotomie

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